角膜炎

　　概要

　　各种因素导致的角膜炎症反应统称为角膜炎（keratitis）。是眼科常见疾病之一，也是我国主要致盲眼病之一。角膜位于眼球最前面，直接与外界接触，易受到微生物、外伤及理化刺激因素的损害而发生炎症。临床上表现为视物模糊、疼痛、畏光和流泪等刺激症状及明显的视力减退。眼科检查可见角膜光泽消失、透明度减低、溃疡形成等。严重者可继发角膜穿孔、眼内感染甚至失明。目前临床上多按致病原因将角膜炎分为感染性、免疫性、营养不良性、神经麻痹性和暴露性等。感染性角膜炎多发生于角膜中央区，而免疫性角膜病易发生于角膜周边部。

　　病因

　　1、感染

　　是引起角膜炎的最常见原因，病原微生物包括细菌（如肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌、淋球菌等）、病毒（单纯疱疹病毒、腺病毒等）、真菌、棘阿米巴原虫、支原体、衣原体、梅毒螺旋体等。通常是在合并角膜上皮细胞的损伤、脱落或机体抵抗力下降时才致病。角膜上皮遭受损伤后极容易发生感染性炎症。因此角膜异物、角膜擦伤、不正确使用角膜接触镜、眼部接触污染的药物或水源等是感染性角膜炎的常见易感因素，糖尿病、营养不良、慢性消耗性疾病患者，也会因抵抗力下降而易患角膜炎。

　　2、内因

　　指来自全身的内因性疾患。如一些自身免疫性疾病，或其他一些全身疾病（如维生素A缺乏、三叉神经损害）波及角膜。

　　角膜没有血管，所以急性传染病不易侵及角膜。可是角膜组织却参与全身的免疫反应，尽管其免疫反应的程度较其他组织的为低，但是正因为它没有血管，新陈代谢较为迟缓，才使这种免疫反应变化持续经久，角膜在较长时间内处于一种敏感状态，以致容易发生变态反应性疾患，如泡性角膜炎等。

　　内因性角膜炎常发生在角膜基质层，一般不引起角膜溃疡。

　　3、邻近组织蔓延

　　由于胚胎学上的同源关系以及解剖学上的连续性，蔓延到角膜上皮层。疾患多来自结膜，如严重的结膜炎多合并浅层角膜炎。

　　临床表现

　　除麻痹性角膜炎外，多数角膜炎患者都有较强的发炎症状，如疼痛、羞明、流泪和眼睑痉挛。角膜炎患者不但有睫状充血，也有虹膜充血。严重患者的球结膜甚至眼睑都会发生水肿。

　　不同病因引起的角膜炎症状也不同，细菌性角膜炎起病最急，症状最重，分泌物增多且黏稠；病毒性角膜炎次之，分泌物不多，为水样或黏液状；真菌性角膜炎最轻，有时角膜病变已经很重，但患者感觉却不明显。单疱病毒性角膜炎患者角膜知觉可减退。

　　角膜炎症必然使视力或多或少地受到影响，尤以炎症侵犯瞳孔区域者更为严重。溃疡愈合后形成的角膜瘢痕不但阻碍光线进入眼内，并能使角膜表面弯曲度和屈光折射力发生改变，使物体不能在视网膜上聚焦形成清晰物像，因而视力降低。视力的受累程度完全取决于瘢痕所在的位置，如果位于角膜正中，纵然瘢痕很小，但影响视力却很大。

　　检查

　　1、裂隙灯检查

　　用裂隙灯显微镜可清楚地观察眼睑、角膜、结膜、巩膜、虹膜、前方等眼前段组织的病变情况。角膜炎典型的表现为睫状充血、角膜浸润及角膜溃疡形成。

　　2、角膜共焦显微镜

　　是通过共聚焦激光诊断真菌性角膜炎和棘阿米巴角膜炎的有效手段。

　　3、角膜病灶刮片检查

　　包括涂片染色镜检和病原微生物培养及药敏试验，可确定病原菌并指导治疗。

　　4、角膜组织活检

　　对角膜病变区组织活检可提高微生物检出的阳性率，适用于进展性角膜溃疡反复培养阴性时。

　　诊断

　　依据病史、临床表现、眼部检查和辅助检查可明确诊断。重点在于明确病因，首先应确定是感染性的或非感染性的。

　　详细询问病史，如眼外伤史、接触镜配戴史、感冒发热史、眼部或全身长期用药及全身相关疾病史等。检查时应注意视力是否有下降，结膜、虹膜是否有炎症，角膜病变的大小、形态、颜色特点，分泌物的多少及颜色，有无角膜穿孔征，前房有无积脓，角膜知觉有无下降。

　　治疗

　　治疗角膜炎的基本原则是采取一切有效措施迅速控制感染，争取早日治愈，将角膜炎的后遗症减少到最低程度。由于大多数溃疡性角膜炎为外因所致，因此，除去致病外因，消灭致病微生物极为重要。与全身疾病有关的角膜病变除眼部治疗外，还应积极治疗原发病。治疗过程中注意观察，若结膜充血减轻，角膜病变缩小变平，说明治疗有效。若结膜充血加重，角膜病变向深及周围扩展，前房积脓明显，表面病情恶化，治疗无效，应及时调整治疗方案。保守治疗无效或溃疡遗留瘢痕明显影响视力行角膜移植手术。

　　1、热敷

　　使眼部血管扩张，解除壅滞，同时促进血流，增强抵抗力和营养，使溃疡得到迅速的恢复。

　　2、冲洗

　　如果分泌物较多，可用生理盐水或3%硼酸溶液，每日冲洗结膜囊3次或更多次数，以便将分泌物、坏死组织、细菌和细菌产生的毒素冲洗出去。这样，不但减少感染扩大的因素，同时也可保证局部上药的浓度不至减低。

　　3、散瞳

　　放大瞳孔可减轻虹膜刺激，预防虹膜后粘连，使眼处于休息状态，有利于溃疡的愈合。阿托品为常用的药物，浓度为0、25%～2%溶液或软膏，每日滴、涂（滴药后注意压住泪囊，以免溶液被黏膜过分吸收，引起中毒）。

　　4、药物治疗

　　（1）抗微生物治疗 针对病原微生物选择有效的药物进行局部滴眼治疗，对于严重的角膜溃疡，可在球结膜下注射抗生素的方法。对于细菌培养及药物敏感试验结果尚未知晓而病情较为严重的溃疡，开始时可同时试用多种广谱抗菌素。

　　（2）糖皮质激素 应用糖皮质激素治疗应严格掌握适应证，可用于过敏性角膜炎、角膜基质炎的治疗。细菌性角膜炎急性期、真菌性角膜炎禁用糖皮质激素。

　　（3）口服药物 对重症角膜炎，可加用口服药物，增加局部营养，促进溃疡愈合。常用维生素C、维生素B2及鱼肝油丸等。

　　5、包扎和敷裹

　　（1）为了使眼球停止转动，促使溃疡早日痊愈，必须进行包裹。这一处理特别适应于冬季。因其不但使眼球不致受凉，而且又发生热敷与保护作用。

　　（2）如果结膜囊内有分泌物者，不应包扎，可以布勒氏（Buller氏）眼罩或黑眼镜代替之。再者，如果溃疡势将穿破，或在结瘢期势将隆起，应于每日施以压迫绷带包扎，如果日间不可能，应在晚间睡眠时用之，以其挽救不良后果。

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